昆明或將禁止社保卡套現(xiàn) 轉借他人使用最高罰10萬元

12月7日，昆明市人社局就《昆明市醫(yī)療保險基金監(jiān)督管理辦法（試行）》（征求意見稿）（以下簡稱：意見稿）舉行聽證。這是云南省首個地方性醫(yī)保基金監(jiān)管辦法文本。意見稿提出：禁止醫(yī)療機構、零售藥店及工作人員允許參保人使用社�？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品；違者將由社保行政部門依照《中華人民共和國保險法》等有關法律、法規(guī)，予以嚴肅處理。

聽證

采納聽證代表提出的多條建議

圍繞意見稿，20名聽證代表共發(fā)表了70條意見和建議。經(jīng)聽證委員會合議總結后一致認為，該辦法符合法律法規(guī)，結合昆明醫(yī)保工作實際，整合了目前醫(yī)�；�金監(jiān)管有關文件、規(guī)定，針對性、操作性較強；采納聽證代表提出的以下意見建議：“將禁止行為與法律責任有關條款進行整合”；“增加部分內容”，如：對參保單位、參保人的責任描述，對舉報人的獎勵、回復和保密，政策宣傳、信息公開、信息查詢和信息安全描述；刪除第29條中“暫停社保卡使用3個月”的內容。

市人社局相關負責人表示，針對醫(yī)�；�金監(jiān)管實際操作中已存在和可能遇到的各種具體情況，市人社局、市醫(yī)保中心將會同財政、地稅、發(fā)改、審計、公安等部門，組成醫(yī)保監(jiān)督委員會，明確職責、聯(lián)合解決疑難問題，共同做好監(jiān)管工作。

規(guī)定

嚴禁使用社�？ㄔ谒幍曩I日用品

意見稿提出，嚴禁醫(yī)療機構、零售藥店及工作人員實施騙取基本醫(yī)�；�金支出或造成基金損失的行為，主要包括以下幾種情形：

1、非參保人冒用參保人名義或參保人冒用他人名義就醫(yī)；

2、使用基本醫(yī)�；�金支付非參保人的醫(yī)療費用，或參保人按規(guī)定應當自費的醫(yī)療費用；

3、偽造、變造診斷證明、病歷、處方等證明材料或虛假醫(yī)療票據(jù)、收費明細騙取基本醫(yī)�；�金支出；

4、辦理虛假住院或虛記醫(yī)療費用；

5、不根據(jù)病情診治需要，濫用大型設備檢查、貴重藥品治療，或向參保人提供其他不必要的醫(yī)療服務；

6、使用醫(yī)�？ㄌ兹‖F(xiàn)金、有價證券，或購買日用品、食品等非醫(yī)療用品；

7、將基本醫(yī)保費用信息化結算終端設備出借、轉讓給其他單位或個人使用；

8、違反價格管理規(guī)定收取需要基本醫(yī)�；�金支付的醫(yī)療費用；

9、其他騙支或造成基金損失的行為。

醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)以上違規(guī)情況，應及時查明，必要時可組織專家進行論證，對存在問題的定點醫(yī)療機構和零售藥店，可約談其負責人和直接責任人，并提出限期整改意見。

管理

違規(guī)醫(yī)療費用不得用醫(yī)保支付

意見稿強調，對違反基本醫(yī)保規(guī)定的醫(yī)療費用，不得由基金支付。醫(yī)保經(jīng)辦機構發(fā)現(xiàn)相關違法、違規(guī)行為，按照規(guī)定的職責和委托權限無權處理的，應將線索和證據(jù)移交社保行政部門及相關部門依法處理。

社保行政部門依法調查處理相關違法、違規(guī)行為，對事實清楚、證據(jù)確鑿的違法行為應依法進行處理處罰，涉嫌醫(yī)保欺詐犯罪的，及時移交公安機關依法處理。同時，社保行政部門對基本醫(yī)保基金實施督查過程中，被檢查者應予以協(xié)助，如實作出說明、提供有關材料，不得謊報、瞞報，不得拒絕或阻礙實施督查的工作人員依法執(zhí)行職務。

★法律責任

醫(yī)院藥店 “騙保”情節(jié)嚴重 將取消醫(yī)保定點資格

對于醫(yī)保經(jīng)辦機構及其工作人員的違法、違規(guī)行為，意見稿特別提出：騙取或協(xié)助他人騙支基金，給基金造成損失的，須依法承擔賠償責任；構成犯罪的，將依法追究其刑事責任。

對于定點醫(yī)療機構及其工作人員，若發(fā)生編造病歷、提供虛假報告和疾病診斷，偽造財務票據(jù)或憑證，收集參保人社保卡、虛構報銷資料套取醫(yī)�；�金造成損失等情況，市、縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構受社保行政部門委托，責令其退回已由基金支付的相關醫(yī)療費用并責令整改，處違規(guī)金額2-5倍罰款；情節(jié)嚴重的，終止醫(yī)保服務協(xié)議，關閉醫(yī)保服務系統(tǒng)，2年內不受理其定點醫(yī)療機構資格申請。

上述處理處罰標準，還適用于違反醫(yī)�；�金規(guī)定的定點零售藥店。意見稿羅列了定點零售藥店及從業(yè)人員經(jīng)常出現(xiàn)的違法、違規(guī)行為：弄虛作假，造成基本醫(yī)保基金損失；私自聯(lián)網(wǎng)結算或將非定點機構費用納入醫(yī)保結算；為參保人套取個人賬戶現(xiàn)金等。

意見稿明確：因嚴重違反醫(yī)保規(guī)定被終止服務協(xié)議的醫(yī)療機構和零售藥店，其法人代表將被列入昆明市定點資格準入黑名單，責任人員將受到相關部門通報，并由昆明市人社行政部門向社會公布；定點醫(yī)療機構和定點零售藥店責任人及相關工作人員嚴重違反醫(yī)保法律法規(guī)、構成犯罪的，由社保行政部門移送司法機關，追究其刑事責任。

參保人 

偽造或冒用他人社保卡獲取醫(yī)保待遇最高罰10萬元

若參保人發(fā)生以下違規(guī)違法行為，將被處以10萬元以內罰款，并責令其退回已由醫(yī)�；�金支付的相關醫(yī)保費用。若費用無法收回，由醫(yī)保行政部門移送司法機關，追究其刑事責任。

1、將本人社�？ń杞o他人獲取醫(yī)保待遇；

2、偽造或冒用他人社�？ǐ@取醫(yī)保待遇；

3、隱瞞、編造病史，偽造、涂改醫(yī)療文書、單據(jù)等憑證，虛報冒領醫(yī)保待遇；

4、冒用他人信息參加醫(yī)保；

5、騙取醫(yī)保基金的其他行為。

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