2020年云南保險(xiǎn)業(yè)以保護(hù)消費(fèi)者合法權(quán)益為己任，以促進(jìn)行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展為目標(biāo)，積極發(fā)揮保險(xiǎn)保障職能。全年累計(jì)賠付支出277.68億元。其中，財(cái)產(chǎn)險(xiǎn)理賠案件414萬余件，賠款金額182.87億元；人身險(xiǎn)賠付支出94.81億元，共為229萬余人次提供理賠服務(wù)。
產(chǎn)險(xiǎn)理賠十大典型案例
（一）種植業(yè)保險(xiǎn)：2019年12月，紅河州蒙自市發(fā)生歷史罕見的大面積持續(xù)霜凍天氣，枇杷種植戶面臨巨額經(jīng)濟(jì)損失。平安財(cái)險(xiǎn)云南分公司理賠專案組連續(xù)28天查勘，與853戶受災(zāi)農(nóng)戶逐一完成賠款分戶簽字確認(rèn)及理賠資料收集，于2020年1月22日完成所有案件系統(tǒng)結(jié)案，總計(jì)賠付3033.36萬元。充分體現(xiàn)農(nóng)業(yè)保險(xiǎn)“保險(xiǎn)為民，服務(wù)三農(nóng)”的宗旨。
（二）財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)：2020年7月，誠泰財(cái)險(xiǎn)云南分公司與昆明市官渡區(qū)小板橋街道辦事處新源物資交易市場(chǎng)火災(zāi)事故中的受災(zāi)戶簽訂完損失確認(rèn)書后，48小時(shí)內(nèi)完成1461.2萬元賠款支付工作。此案件是昆明市近年來過火面積比較大的一起火災(zāi)，彰顯了理賠時(shí)效性。
（三）道路客運(yùn)承運(yùn)人責(zé)任保險(xiǎn)：2019年12月，云A1×××網(wǎng)約車在昭通市大關(guān)縣黃金壩附近行駛時(shí)發(fā)生側(cè)翻，造成車輛嚴(yán)重受損，車上1死5傷的單方交通事故。太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司利用云、川兩地的理賠資源立即組成事故應(yīng)急處理小組，通過專享賠人傷探視、主導(dǎo)協(xié)商、陪同鑒定、減免單證等一系列暖心服務(wù)，最終被保險(xiǎn)人獲得267.23萬元賠付�？焖偬幹弥靥卮蠼煌ㄊ鹿�，緩解社會(huì)矛盾，具有很好的示范性作用。
（四）森林火災(zāi)保險(xiǎn)：2020年3—7月，紅河州多處公益林、商品林發(fā)生火災(zāi)，誠泰財(cái)險(xiǎn)云南分公司及時(shí)跟進(jìn)了解受損情況，9月份完成定損后支付賠款119.5萬元。彰顯保險(xiǎn)扶農(nóng)助農(nóng)保障，助力受災(zāi)林木復(fù)種。
（五）機(jī)動(dòng)車輛保險(xiǎn)：2020年8月，標(biāo)的車操作不當(dāng)與道路旁擺攤?cè)藛T發(fā)生碰撞，造成2死1傷，車輛受損。被保險(xiǎn)人為建檔立卡戶，為避免出現(xiàn)脫貧后返貧情況，陽光財(cái)險(xiǎn)云南分公司開通綠色通道，第一時(shí)間完成查勘和案件調(diào)查，預(yù)付死者喪葬費(fèi)和傷者醫(yī)療費(fèi)，組織調(diào)解賠付113.35萬元。為建檔立卡戶開通綠色理賠通道，獲得客戶和當(dāng)?shù)卣母叨日J(rèn)可。
（六）非義務(wù)教育校方責(zé)任保險(xiǎn)：2018年4月，昭通市某中學(xué)一學(xué)生因籃球架倒塌，頭部受傷，身體多處機(jī)能受損，在多家醫(yī)院進(jìn)行長達(dá)220天的住院治療。由于傷者為留守兒童，獨(dú)自帶著弟弟在鎮(zhèn)上求學(xué)，太保財(cái)險(xiǎn)云南分公司充分體現(xiàn)無微不至人傷服務(wù)，開通預(yù)付綠色通道，及時(shí)解決學(xué)校資金問題。在疫情影響法院遲遲未能立案的情況下，派遣理賠人員代表學(xué)校參與調(diào)解，最終達(dá)成90萬元的賠付金額。為傷者開通綠色通道，主動(dòng)參與調(diào)解，人性化理賠獲得客戶認(rèn)可。
（七）財(cái)產(chǎn)一切險(xiǎn)：2020年5月，怒江州貢山縣境內(nèi)普降暴雨，造成瀘水至貢山沿線中國電信通信線路嚴(yán)重受損。人保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司積極配合被保險(xiǎn)人采用先恢復(fù)后定損方式，有效解決定損與限時(shí)恢復(fù)通信的矛盾，賠償金額157.08萬元。有效處置公共服務(wù)行業(yè)事故，體現(xiàn)一切為人民的服務(wù)理念。
（八）國內(nèi)水路、陸路貨物運(yùn)輸保險(xiǎn)：2020年8月，貨運(yùn)車輛行至保山杭瑞高速K2776段時(shí)，掛車右后中橋輪胎起火，導(dǎo)致承運(yùn)卷煙734萬支受損。人保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司共賠付288.25萬元。踐行保險(xiǎn)重合同守信用的理念。
（九）工程險(xiǎn)：2020年4月，高速公路施工人員巡查發(fā)現(xiàn)坡口開裂，且裂痕不斷擴(kuò)大。平安財(cái)險(xiǎn)云南分公司組織專業(yè)人員查勘，核實(shí)保險(xiǎn)責(zé)任，簡化理賠資料，于12月1日達(dá)成一致后次日即支付253.9萬元，及時(shí)緩解項(xiàng)目資金緊張問題。理賠及時(shí)，為工程建設(shè)保駕護(hù)航。
（十）財(cái)產(chǎn)綜合險(xiǎn)：2020年1月，陸良縣突降暴雪，造成廠房垮塌，導(dǎo)致原材料、半成品等設(shè)備物資受損。事逢春節(jié)和疫情，人保財(cái)險(xiǎn)云南省分公司及時(shí)清點(diǎn)核實(shí)受損財(cái)產(chǎn)，在雙方對(duì)賠償金額認(rèn)定出現(xiàn)分歧的阻力下，達(dá)成訴訟期間庭內(nèi)和解，賠償金額360萬元。依法合規(guī)處理爭(zhēng)議案件。
壽險(xiǎn)理賠十大典型案例
(一)重大疾病和醫(yī)療保險(xiǎn)：2020年3月，張女士因“雙耳傳導(dǎo)性耳聾”多次住院治療，最終診斷為“雙耳聽力極重度聾”。太平人壽云南分公司賠付了198.8萬元重大疾病保險(xiǎn)金，并豁免子女5張保單后期保險(xiǎn)費(fèi)約67.4萬元。保險(xiǎn)為自己解決后期治療的費(fèi)用，同時(shí)為家人提供了保障。
(二)團(tuán)體意外傷害保險(xiǎn)和醫(yī)療保險(xiǎn)：2020年1月，余先生工作中因摔倒造成閉合性腦損傷，公司為員工購買團(tuán)體意外險(xiǎn)和意外醫(yī)療險(xiǎn)，中國人壽云南分公司賠付了110.77萬元保險(xiǎn)金。單位為員工提供一份意外保障。
(三)重大疾病保險(xiǎn)： 2020年10月,趙姓小朋友被診斷為病毒性腦炎、重型手足口病，太平洋人壽云南分公司賠付了重大疾病保險(xiǎn)金101.3萬元。重大疾病保險(xiǎn)發(fā)生無年齡區(qū)別，保險(xiǎn)為你提供保障。
(四)意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)：2017年11月，鄧先生開車前往工作地途中失聯(lián)，2020年5月法院判決宣告死亡。華夏人壽云南分公司按身故保險(xiǎn)責(zé)任賠付了100萬元。長期失聯(lián)，根據(jù)法院宣告死亡進(jìn)行賠付，獲得家人的高度認(rèn)可。
(五)重大疾病保險(xiǎn)：2020年8月，陳先生確診了右側(cè)甲狀腺乳頭狀癌，平安人壽云南分公司賠付重大疾病保險(xiǎn)金540萬元。個(gè)人保險(xiǎn)意識(shí)強(qiáng)，保險(xiǎn)為后期治療和生活提供了充分的資金保障。
(六)意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)：2020年3月，張女士乘車發(fā)生交通意外搶救無效死亡，人民人壽云南分公司賠付給保單指定受益人291萬元定期壽險(xiǎn)和意外傷害保險(xiǎn)金。風(fēng)險(xiǎn)無處不在，每個(gè)人都應(yīng)提高保險(xiǎn)意識(shí)。
(七)重大疾病和醫(yī)療險(xiǎn)：2020年6月，謝女士確診為右側(cè)甲狀腺惡性腫瘤和頸部淋巴結(jié)繼發(fā)惡性腫瘤，華夏人壽云南分公司首次重疾賠付61.1萬元后合同繼續(xù)有效，并為自己及家人6張保單豁免保費(fèi)91.91萬元。為后期治療和今后家人的生活及風(fēng)險(xiǎn)提供資金保障。
(八)意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)：2020年1月，陳先生因自駕車發(fā)生交通事故導(dǎo)致身故，平安人壽云南分公司賠付給保單指定受益人366萬元意外傷害保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)不能挽回生命，但能給家人今后的生存提供資金保障。
(九)意外傷害保險(xiǎn)和人壽保險(xiǎn)： 2020年1月，孫先生因公務(wù)出車發(fā)生意外死亡，泰康人壽云南分公司賠付了160萬元意外傷害保險(xiǎn)金。保險(xiǎn)不能預(yù)防意外的發(fā)生,但能緩解意外給家庭帶來的不幸。
(十)重大疾病保險(xiǎn)：2020年9月，王女士確診右側(cè)卵巢癌（惡性腫瘤），新華人壽云南分公司啟動(dòng)快速重疾慰問先賠服務(wù)，從立案到審核僅7小時(shí)，賠付了重大疾病保險(xiǎn)金36萬元。快速賠付，以客戶為中心，為客戶著想。
反保險(xiǎn)欺詐典型案例
（一）從業(yè)人員故意隱瞞。
投保人與被保險(xiǎn)人系同一人，某保險(xiǎn)公司在職代理人，調(diào)查核實(shí)發(fā)現(xiàn)投保前體檢，顯示“甲狀腺實(shí)質(zhì)回聲不均等病理情況”，作為行業(yè)從業(yè)人員，投保時(shí)故意規(guī)避、未如實(shí)告知異常既往健康及同業(yè)投保高額健康險(xiǎn)情況，屬于典型行業(yè)從業(yè)人員故意隱瞞未如實(shí)告知及帶病投保的保險(xiǎn)欺詐行為。
（二）偽造虛假醫(yī)療發(fā)票騙賠。
2020年4月，劉某通過網(wǎng)絡(luò)銷售渠道購買意外傷害保險(xiǎn)，保障天數(shù)7天。隨后劉某因旅游時(shí)意外摔傷，向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠，本案劉某涉及行業(yè)協(xié)會(huì)排查人員，其購買了多份意外險(xiǎn)并已在云南當(dāng)?shù)囟嗉冶ｋU(xiǎn)公司提交資料申請(qǐng)理賠。同業(yè)溝通后發(fā)現(xiàn)劉某治療屬實(shí)，但遞交給每家公司的發(fā)票均為“原件”，發(fā)票作假，公司全額拒賠。
（三）疾病死亡套意外死亡，虛假報(bào)案。
2020年1月，保險(xiǎn)公司接報(bào)案稱：被保險(xiǎn)人在水池溺亡，經(jīng)核實(shí)被保險(xiǎn)人投保前已經(jīng)癌癥晚期并轉(zhuǎn)移，到當(dāng)?shù)刈咴L證實(shí)被保險(xiǎn)人為疾病死亡套意外死亡，公司按照非意外拒賠。
（四）酒駕致死，虛假騙保。
被保險(xiǎn)人醉酒駕駛死亡，受益人向當(dāng)?shù)亟痪块T申請(qǐng)撤銷交通事故報(bào)案，并故意隱瞞酒精檢測(cè)報(bào)告的關(guān)鍵證據(jù)。經(jīng)調(diào)查走訪，證實(shí)被保險(xiǎn)人為酒駕致死。
（五）篡改死亡證明。
2019年11月，家屬報(bào)案稱：被保險(xiǎn)人楊某在家中衛(wèi)生間摔倒后死亡。經(jīng)權(quán)威部門核實(shí)，不認(rèn)可醫(yī)院事后修改的搶救記錄，以原始搶救記錄為準(zhǔn)，保險(xiǎn)公司按照合同約定退還所繳保費(fèi)。
（六）蓄謀已久，人為制造事故。
2020年6月，趙某駕駛車輛與路樁碰撞，報(bào)警時(shí)，被同向駛來的皮卡車撞上，導(dǎo)致奔馳車“全損”，公路設(shè)施及山林受損。經(jīng)調(diào)查，雙方有債務(wù)關(guān)系，事前曾多次到事故地點(diǎn)踩點(diǎn)，企圖通過人為制造車險(xiǎn)事故獲得保險(xiǎn)賠付，最終當(dāng)事人自愿放棄索賠，挽損74萬余元。
（七）偽造身份，逃避責(zé)任。
2020年8月，某項(xiàng)目部報(bào)案稱：兩名非現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在施工現(xiàn)場(chǎng)發(fā)生事故，經(jīng)搶救無效死亡。保險(xiǎn)公司會(huì)同律師多次前往工地、醫(yī)院調(diào)查取證。最終核實(shí)兩名死者真實(shí)身份后，被保險(xiǎn)人放棄索賠，挽損173.25萬元。
（八）妻子縱火殺夫騙保案件。
2020年6月，保險(xiǎn)公司接報(bào)案稱：被保險(xiǎn)人葉某因火災(zāi)死亡。根據(jù)報(bào)案人描述，案件存疑，經(jīng)警方調(diào)查，發(fā)現(xiàn)重要物證， 最終確定為妻子縱火殺夫騙保案件。
（九）貿(mào)易信用保險(xiǎn)，偽造買賣交易。
被保險(xiǎn)人購買國內(nèi)貿(mào)易信用保險(xiǎn)，由于買家拖欠債款4161萬元，要求保險(xiǎn)公司承擔(dān)尚未結(jié)清的本金及利息。保險(xiǎn)公司啟動(dòng)重案處理流程，獲取證據(jù)后拒賠；隨后融資銀行提起訴訟，最終經(jīng)仲裁，保險(xiǎn)公司無需承擔(dān)賠償責(zé)任，成功拒賠。
（十）訴訟案件，成功拒賠。
車輛損失險(xiǎn)，經(jīng)保險(xiǎn)公司深入調(diào)查，發(fā)現(xiàn)被保險(xiǎn)人故意制造事故，企圖騙保。通過行業(yè)協(xié)會(huì)排查當(dāng)事人理賠信息，經(jīng)訴訟，成功拒賠，挽損31.35萬元。
云南省保險(xiǎn)行業(yè)協(xié)會(huì)供稿
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