10月25日，昆明市政府公布的《昆明市醫(yī)療保障事業(yè)“十四五”發(fā)展規(guī)劃》（以下簡(jiǎn)稱《規(guī)劃》）提出，“十四五”時(shí)期，醫(yī)療保障重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)有推動(dòng)全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、完善公平適度待遇保障機(jī)制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系等8項(xiàng)，到2025年，要建成以基本醫(yī)療保險(xiǎn)為主體，醫(yī)療救助托底，補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、商業(yè)健康保險(xiǎn)、慈善捐贈(zèng)、醫(yī)療救助共同發(fā)展的多層次醫(yī)療保障制度體系。其中明確，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例要達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例要達(dá)到73%。
職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例要達(dá)87%
《規(guī)劃》明確，到2025年，公平醫(yī)保、法治醫(yī)保、安全醫(yī)保、智慧醫(yī)保、協(xié)同醫(yī)保建設(shè)效能逐漸顯現(xiàn)。其中，推進(jìn)“全民參保計(jì)劃”，鞏固與擴(kuò)大基本醫(yī)療保險(xiǎn)人口覆蓋率，參保率穩(wěn)定在99.17%以上。健全多層次醫(yī)療保障體系，增進(jìn)人民健康福祉，職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到87%，居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報(bào)銷比例達(dá)到73%。將以總額控制為主的復(fù)合式醫(yī)保支付方式逐步調(diào)整為以病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，實(shí)現(xiàn)按疾病診斷相關(guān)分組或按病種付費(fèi)費(fèi)用占全部住院費(fèi)用比例不低于70%。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)省級(jí)集中采購(gòu)平臺(tái)采購(gòu)藥品金額占全部采購(gòu)藥品金額的比例達(dá)到90%、采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額占全部采購(gòu)高值醫(yī)用耗材金額的比例達(dá)到80%。
落實(shí)醫(yī)保政策，助力鄉(xiāng)村振興，切實(shí)落實(shí)醫(yī)療保障政策，實(shí)現(xiàn)脫貧人口100%參加城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病保險(xiǎn)。醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)線上可辦率達(dá)到80%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)窗口可辦率達(dá)到100%，醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)滿意度達(dá)到85%以上。
《規(guī)劃》進(jìn)一步提出“十四五”時(shí)期昆明市醫(yī)療保障領(lǐng)域六個(gè)方面的17項(xiàng)指標(biāo)，其中，參保覆蓋1項(xiàng)，基金安全2項(xiàng)，保障程度5項(xiàng)，精細(xì)管理5項(xiàng)，優(yōu)質(zhì)服務(wù)3項(xiàng)，其他方面1項(xiàng)。
8項(xiàng)重點(diǎn)任務(wù)努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保
《規(guī)劃》提出了8項(xiàng)重點(diǎn)發(fā)展任務(wù)：推動(dòng)全民醫(yī)保參保高質(zhì)量發(fā)展、確�；I資來(lái)源穩(wěn)健可持續(xù)、完善公平適度待遇保障機(jī)制、構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系、健全管用高效醫(yī)保支付方式、推進(jìn)醫(yī)�；鸨O(jiān)管嚴(yán)密有力、協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥服務(wù)供給側(cè)改革、鞏固醫(yī)療保障脫貧攻堅(jiān)成果有效銜接鄉(xiāng)村振興，并分別設(shè)置專欄，推動(dòng)各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)、落地，努力實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保。
其中，構(gòu)建全覆蓋多層次醫(yī)療保障體系方面，將普惠性、基礎(chǔ)性、兜底性的制度要求，全面貫穿于多層次醫(yī)療保障體系之中。一是完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。統(tǒng)一基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌層次、醫(yī)保目錄，規(guī)范醫(yī)保支付政策。逐步改革職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶，建立健全門診共濟(jì)保障機(jī)制。二是促進(jìn)多層次醫(yī)療保障制度銜接。在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助三重保障框架下，明確不同層次的功能定位，織密基本醫(yī)療保障網(wǎng)，強(qiáng)化基本醫(yī)保、補(bǔ)充保險(xiǎn)、醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險(xiǎn)及公益慈善等制度協(xié)同。三是健全統(tǒng)一規(guī)范的醫(yī)療救助制度。做好分類資助參保和直接救助工作。在保障人群方面，根據(jù)貧困程度分為重點(diǎn)救助對(duì)象（特困人員、低保對(duì)象）和一般救助對(duì)象（低保邊緣人群、因病致貧人員）。在保障措施方面，重點(diǎn)救助對(duì)象和一般救助對(duì)象分類施策。四是加大對(duì)特殊群體的保障力度。在國(guó)家和省政策規(guī)定范圍內(nèi)，進(jìn)一步加大救助力度，對(duì)罹患大病、慢性病的兒童、老人等特定人群和貧困家庭實(shí)施傾斜救助，梯次減輕大病患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，對(duì)審核認(rèn)定為危急重癥的未規(guī)范轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院患者，按照醫(yī)保幫扶政策報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用。
大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉
《規(guī)劃》明確，要加強(qiáng)醫(yī)療保障服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、法治化建設(shè)，大力推行醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)職能下沉，推動(dòng)醫(yī)保經(jīng)辦窗口前移，保持昆明市醫(yī)療保障精細(xì)化管理能力在全國(guó)居于領(lǐng)先的地位。具體提出從醫(yī)療保障公共服務(wù)水平建設(shè)、醫(yī)療保障智慧服務(wù)轉(zhuǎn)型建設(shè)以及醫(yī)療保障服務(wù)人才隊(duì)伍建設(shè)三個(gè)方面，著力提升醫(yī)療保障服務(wù)基礎(chǔ)能力。
其中，實(shí)施醫(yī)療保障服務(wù)示范工程，在全市建成1—2個(gè)縣級(jí)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)示范窗口。在全市建設(shè)1—2個(gè)醫(yī)療保障基層服務(wù)示范點(diǎn)，推動(dòng)醫(yī)療保障經(jīng)辦服務(wù)下沉。建設(shè)1—2個(gè)醫(yī)療保障定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)示范點(diǎn)，推動(dòng)精細(xì)化管理，提升參保人員就診就醫(yī)體驗(yàn)。
實(shí)施醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)提升工程，貫徹《全國(guó)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)事項(xiàng)清單》、落實(shí)政務(wù)服務(wù)“好差評(píng)”制度、調(diào)整醫(yī)保經(jīng)辦流程，簡(jiǎn)化辦事程序，實(shí)現(xiàn)省域內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病保險(xiǎn)、醫(yī)療救助“一站式”結(jié)算，最終實(shí)現(xiàn)群眾辦事馬上辦，即時(shí)辦。推動(dòng)醫(yī)療保障政務(wù)服務(wù)功能再提升。
實(shí)現(xiàn)“一門、一網(wǎng)、一次”的醫(yī)保公共服務(wù)目標(biāo)，努力實(shí)現(xiàn)“數(shù)據(jù)多跑路、群眾少跑腿”。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障熱線服務(wù)與12345熱線相銜接，探索實(shí)施“視頻辦”。推動(dòng)數(shù)字醫(yī)保便民利民，實(shí)現(xiàn)參保人員在線申領(lǐng)、在線驗(yàn)證，支持參保患者在線完成預(yù)約掛號(hào)、醫(yī)保結(jié)算、移動(dòng)付費(fèi)、掃碼支付、檢查取藥、查閱報(bào)告、處方外配等全流程的就醫(yī)服務(wù)。推行“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保購(gòu)藥”，充分滿足參保人在線購(gòu)藥的線上醫(yī)保支付需求。
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