日前，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進基本醫(yī)療保險支付方式改革的實施意見》（以下簡稱《意見》），對未來云南省醫(yī)保支付方式提出新的改革思路。根據(jù)《意見》，云南省將全面推行以按病種付費為主的多元化醫(yī)保支付方式。各地要結(jié)合本地實際，于9月30日前拿出具體實施方案。
改革主要目標
2017年
●進一步加強醫(yī)�；痤A算管理，全面推行以按病種付費為主的多元復合式醫(yī)保支付方式。
●各州、市實行按病種收費和付費的病種不少于100個。
●省本級、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、麗江市、楚雄州、大理州開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點。
●鼓勵各地完善按人頭、按床日等多種付費方式。
到2020年
●醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。
●全省范圍內(nèi)普遍實施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點的多元復合式醫(yī)保支付方式，按項目付費占比明顯下降。
改革主要內(nèi)容
1
推進醫(yī)保支付方式分類改革
對住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費；
長期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費；
對基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費、床日付費；
對不宜打包付費的復雜病例和門診費用，可按項目付費；
探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點的支付方式，鼓勵提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。
2
重點推行按病種付費
對診療方案和出入院標準比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，原則上實行按病種付費。
逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費范圍。
建立談判協(xié)商機制，引導適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費用，合理確定中西醫(yī)病種付費標準。并根據(jù)臨床路徑、手術(shù)方式及成本變化等因素，對病種范圍和支付標準進行調(diào)整。
做好按病種收費、付費政策銜接，合理確定收費、付費標準，由醫(yī)�；鸷蛡�人共同分擔。
3
試點按疾病診斷相關(guān)分組付費
在省內(nèi)選擇條件成熟的省本級、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、麗江市、楚雄州、大理州8個統(tǒng)籌區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費試點，通過先行先試，積累經(jīng)驗，逐步推廣。
試點地區(qū)要按疾病病情嚴重程度、治療方法復雜程度和實際資源消耗水平等進行病種分組，堅持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費率公開。
通過疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)實現(xiàn)“完善醫(yī)保付費機制，促進醫(yī)療機構(gòu)提升績效、控制費用”的目標。
4
完善按人頭、按床日等付費方式
推進門診統(tǒng)籌按人頭付費，可從治療方案標準、評估指標明確的慢性病入手。
對于精神病、安寧療護、醫(yī)療康復等需要長期住院治療且日均費用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費。
5
加強醫(yī)保基金預算管理和總額控制
按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學編制并嚴格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預算。
進一步提高總額控制、支付標準的科學性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，對超總額控制指標的醫(yī)療機構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補償，保證醫(yī)療機構(gòu)正常運營。
有條件的地區(qū)可探索將點數(shù)法與預算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步讓醫(yī)�；鹂傤~控制代替具體醫(yī)療機構(gòu)總額控制。
★名詞解釋
醫(yī)保支付方式
醫(yī)保支付方式是用醫(yī)療保險基金對醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)進行經(jīng)濟補償?shù)囊环N制度安排，也是基本醫(yī)療保險管理的重要環(huán)節(jié)。
醫(yī)保支付方式的改革探索既能提高醫(yī)�；鹗褂眯省⒖刂漆t(yī)療費用不合理上漲、增強醫(yī)療機構(gòu)成本意識，也能在一定程度上發(fā)揮對醫(yī)療服務(wù)市場的調(diào)控作用，有力促進和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。
按疾病診斷分組（DRGs）
是專門用于醫(yī)療保險預付款制度的分類編碼標準。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個診斷相關(guān)組，在分級上進行科學測算，給予定額預付款。醫(yī)療保險機構(gòu)就病種付費標準與醫(yī)院達成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險的病人時，醫(yī)療保險機構(gòu)就該病種的預付費標準向醫(yī)院支付費用，超出部分由醫(yī)院承擔。
★政策解讀
按病種支付能防止醫(yī)院“小病大治”
云南省人社廳相關(guān)工作人員介紹，按病種付費模式是指通過統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學地制定出每一種疾病的定額償付標準，社保機構(gòu)按照該標準與住院人次向定點醫(yī)療機構(gòu)支付住院費用，而參保人只需支付個人部分的相應(yīng)費用。
簡單來說，按病種付費方式的特點是在結(jié)算過程中，醫(yī)療機構(gòu)的收入只和每個病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機構(gòu)治療該病例所花費的實際成本無關(guān)。在醫(yī)保基金的結(jié)算過程中，也只是與病種結(jié)算標準有關(guān)，跟實際治療病人的花費無關(guān)。
使用按病種付費模式最大的好處是可以使醫(yī)療資源利用標準化，在明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢治療的同時，不僅避免了基金結(jié)算過程中的一些麻煩，更大的作用是能夠讓病人在治病的過程中，清楚地知道自己應(yīng)該支付多少費用，也能避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項目、重復項目和分解項目，防止醫(yī)院小病大治。
2011年云南省開啟了醫(yī)療保險按病種結(jié)算工作，截至今年4月，共有105個病種納入按病種結(jié)算的范圍，再由各個地區(qū)的人社部門根據(jù)自己轄區(qū)的實際情況，選定哪些病種納入按病種結(jié)算的范圍。以省本級的情況為例，從2011年至今，共有75個病種納入結(jié)算范圍，其中包括膽總管結(jié)石、支氣管擴張、聲帶息肉、乳房良性腫瘤等病種，還包括按天結(jié)算的精神類疾病統(tǒng)籌結(jié)算。
★新聞延展
醫(yī)保支付改革大力支持分級診療
開展門診統(tǒng)籌按人頭付費時，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或家庭醫(yī)生團隊支付一定的轉(zhuǎn)診費用。
制定總額控制指標時，要向基層醫(yī)療機構(gòu)、兒童醫(yī)療機構(gòu)等適當傾斜，促進基層醫(yī)療機構(gòu)和兒童醫(yī)療機構(gòu)發(fā)展。
結(jié)合分級診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線；探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)�？傤~付費，合理引導雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)�？刭M方面的守門人作用。
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