云南省醫(yī)保支付方式改革 重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

日前，省政府辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的實(shí)施意見》（以下簡(jiǎn)稱《意見》），對(duì)未來(lái)云南省醫(yī)保支付方式提出新的改革思路。根據(jù)《意見》，云南省將全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元化醫(yī)保支付方式。各地要結(jié)合本地實(shí)際，于9月30日前拿出具體實(shí)施方案。

改革主要目標(biāo)

2017年

●進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理，全面推行以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。

●各州、市實(shí)行按病種收費(fèi)和付費(fèi)的病種不少于100個(gè)。

●省本級(jí)、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、麗江市、楚雄州、大理州開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)。

●鼓勵(lì)各地完善按人頭、按床日等多種付費(fèi)方式。

到2020年

●醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)。

●全省范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降。

改革主要內(nèi)容

1

推進(jìn)醫(yī)保支付方式分類改革

對(duì)住院醫(yī)療服務(wù)，主要按病種、按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)；

長(zhǎng)期、慢性病住院醫(yī)療服務(wù)可按床日付費(fèi)；

對(duì)基層醫(yī)療服務(wù)，可按人頭付費(fèi)、床日付費(fèi)；

對(duì)不宜打包付費(fèi)的復(fù)雜病例和門診費(fèi)用，可按項(xiàng)目付費(fèi)；

探索符合中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)的支付方式，鼓勵(lì)提供和使用適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

2

重點(diǎn)推行按病種付費(fèi)

對(duì)診療方案和出入院標(biāo)準(zhǔn)比較明確、診療技術(shù)比較成熟的疾病，原則上實(shí)行按病種付費(fèi)。

逐步將日間手術(shù)以及符合條件的中西醫(yī)病種門診治療納入按病種付費(fèi)范圍。

建立談判協(xié)商機(jī)制，引導(dǎo)適宜技術(shù)使用，節(jié)約醫(yī)療費(fèi)用，合理確定中西醫(yī)病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。并根據(jù)臨床路徑、手術(shù)方式及成本變化等因素，對(duì)病種范圍和支付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行調(diào)整。

做好按病種收費(fèi)、付費(fèi)政策銜接，合理確定收費(fèi)、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，由醫(yī)�；�金和個(gè)人共同分擔(dān)。

3

試點(diǎn)按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)

在省內(nèi)選擇條件成熟的省本級(jí)、昆明市、玉溪市、曲靖市、保山市、麗江市、楚雄州、大理州8個(gè)統(tǒng)籌區(qū)開展按疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)試點(diǎn)，通過(guò)先行先試，積累經(jīng)驗(yàn)，逐步推廣。

試點(diǎn)地區(qū)要按疾病病情嚴(yán)重程度、治療方法復(fù)雜程度和實(shí)際資源消耗水平等進(jìn)行病種分組，堅(jiān)持分組公開、分組邏輯公開、基礎(chǔ)費(fèi)率公開。

通過(guò)疾病診斷相關(guān)分組技術(shù)實(shí)現(xiàn)“完善醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升績(jī)效、控制費(fèi)用”的目標(biāo)。

4

完善按人頭、按床日等付費(fèi)方式

推進(jìn)門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)，可從治療方案標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估指標(biāo)明確的慢性病入手。

對(duì)于精神病、安寧療護(hù)、醫(yī)療康復(fù)等需要長(zhǎng)期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的疾病，可采取按床日付費(fèi)。

5

加強(qiáng)醫(yī)�；�金預(yù)算管理和總額控制

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)�；�金收支預(yù)算。

進(jìn)一步提高總額控制、支付標(biāo)準(zhǔn)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評(píng)價(jià)體系和動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，對(duì)超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運(yùn)營(yíng)。

有條件的地區(qū)可探索將點(diǎn)數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費(fèi)等相結(jié)合，逐步讓醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。

★名詞解釋

醫(yī)保支付方式

醫(yī)保支付方式是用醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)向參保人員提供的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N制度安排，也是基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理的重要環(huán)節(jié)。

醫(yī)保支付方式的改革探索既能提高醫(yī)�；�金使用效率、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理上漲、增強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)成本意識(shí)，也能在一定程度上發(fā)揮對(duì)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的調(diào)控作用，有力促進(jìn)和支持了醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)的健康發(fā)展。

按疾病診斷分組（DRGs）

是專門用于醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付款制度的分類編碼標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)病人的年齡、性別、住院天數(shù)、臨床診斷、病癥、手術(shù)、疾病嚴(yán)重程度，合并癥與并發(fā)癥及轉(zhuǎn)歸等因素，把病人分入500-600個(gè)診斷相關(guān)組，在分級(jí)上進(jìn)行科學(xué)測(cè)算，給予定額預(yù)付款。醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就病種付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)與醫(yī)院達(dá)成協(xié)議，醫(yī)院在收治參加醫(yī)療保險(xiǎn)的病人時(shí)，醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)就該病種的預(yù)付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向醫(yī)院支付費(fèi)用，超出部分由醫(yī)院承擔(dān)。

★政策解讀

按病種支付能防止醫(yī)院“小病大治”

云南省人社廳相關(guān)工作人員介紹，按病種付費(fèi)模式是指通過(guò)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)地制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用，而參保人只需支付個(gè)人部分的相應(yīng)費(fèi)用。

簡(jiǎn)單來(lái)說(shuō)，按病種付費(fèi)方式的特點(diǎn)是在結(jié)算過(guò)程中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入只和每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)。在醫(yī)�；�金的結(jié)算過(guò)程中，也只是與病種結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)，跟實(shí)際治療病人的花費(fèi)無(wú)關(guān)。

使用按病種付費(fèi)模式最大的好處是可以使醫(yī)療資源利用標(biāo)準(zhǔn)化，在明確規(guī)定某一種疾病該花多少錢治療的同時(shí)，不僅避免了基金結(jié)算過(guò)程中的一些麻煩，更大的作用是能夠讓病人在治病的過(guò)程中，清楚地知道自己應(yīng)該支付多少費(fèi)用，也能避免醫(yī)療單位濫用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、重復(fù)項(xiàng)目和分解項(xiàng)目，防止醫(yī)院小病大治。

2011年云南省開啟了醫(yī)療保險(xiǎn)按病種結(jié)算工作，截至今年4月，共有105個(gè)病種納入按病種結(jié)算的范圍，再由各個(gè)地區(qū)的人社部門根據(jù)自己轄區(qū)的實(shí)際情況，選定哪些病種納入按病種結(jié)算的范圍。以省本級(jí)的情況為例，從2011年至今，共有75個(gè)病種納入結(jié)算范圍，其中包括膽總管結(jié)石、支氣管擴(kuò)張、聲帶息肉、乳房良性腫瘤等病種，還包括按天結(jié)算的精神類疾病統(tǒng)籌結(jié)算。

★新聞延展

醫(yī)保支付改革大力支持分級(jí)診療

開展門診統(tǒng)籌按人頭付費(fèi)時(shí)，主要依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，有條件的地區(qū)可探索將簽約居民的門診基金按人頭支付給基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，患者向醫(yī)院轉(zhuǎn)診的，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)支付一定的轉(zhuǎn)診費(fèi)用。

制定總額控制指標(biāo)時(shí)，要向基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，促進(jìn)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展。

結(jié)合分級(jí)診療和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對(duì)符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計(jì)算起付線；探索對(duì)縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實(shí)行醫(yī)�？傤~付費(fèi)，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診；將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)納入醫(yī)保支付范圍，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費(fèi)方面的守門人作用。

本站轉(zhuǎn)載文章和圖片出于傳播信息之目的，如有版權(quán)異議，請(qǐng)?jiān)?個(gè)月內(nèi)與本站聯(lián)系刪除或協(xié)商處理。凡署名"云南房網(wǎng)"的文章未經(jīng)本站授權(quán)，不得轉(zhuǎn)載。爆料、授權(quán)：news@ynhouse.com。